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币游国际关节镜下自体腘绳肌肌腱重建前交叉韧

发布时间 2020-09-17 13:02

  前交叉韧带(ACL)被认为是维持膝关节稳定性的重要结构,各种因素导致其断裂后,会造成膝关节不稳,继而导致半月板和关节软骨退变,使膝关节功能受到严重影响。自体腘绳肌肌腱(半腱肌和股薄肌肌腱)移植由于具有临床疗效好、对患者创伤小、术后恢复快等特点,成为国内外主流的移植手术被广泛使用,币游国际,腘绳肌肌腱作为ACL的替代材料一直受到临床医师的青睐,但术后仍有发生常见并发症的可能。现就关节镜下自体腘绳肌肌腱移植重建ACL术后并发症研究进展作一综述。

  ACL重建术后感染对外科医师而言是一重大挑战。有报道称,关节镜下ACL重建术后感染率为0.3%~1.7%。早期感染对膝关节功能影响不大,但随着延误治疗时间延长,移植物可能失效,并造成关节软骨损伤,严重者可形成早期骨关节炎。既往文献报道,ACL术后感染的发生与术中无菌操作、手术时间、止血带应用等有密切关系。研究表明,在使用腘绳肌肌腱自体移植时,手术部位感染率是骨-膑腱-骨(BPTB)自体移植的8倍,虽然ACL重建术后总体感染率较低,但使用自体腘绳肌肌腱会增加深部感染风险。Barker等研究发现,自体腘绳肌肌腱重建ACL术后感染发生率高与取腱时软组织损伤较多、自体移植物较短和遗留在关节腔的缝线所引起的炎症反应等有关。

  ACL重建术后的化脓性关节炎是一种潜在的破坏性并发症,既损伤移植物,又进一步损伤膝关节软骨。其致病菌较多,包括金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、消化链球菌、真菌等,但最常见的为金黄色葡萄球菌。对于疑似膝关节感染的患者,需进行全面的实验室检查,红细胞沉降率(ESR)及C反应蛋白(CRP)是早期诊断ACL重建术后感染的重要指标。

  Torres-Claramunt等研究报道,ACL重建术后疼痛一般持续1~2d,如术后数日患者膝关节仍有持续性疼痛,且出现疼痛加重、伤口渗液、持续高热、局部红肿等不适,应考虑化脓性关节炎可能。目前治疗化脓性关节炎主要目的为保护关节软骨和移植物。然而,目前尚无统一的标准方案指导治疗,各报道采用不同治疗方案。大部分报道称使用抗菌药物治疗应不少于6周,且需在感染前2~3周优先选用静脉滴注预防。但是否采用静脉滴注治疗ACL重建术后感染,需根据细菌培养、术后表现、实验室检查决定。Schuster等根据细菌培养结果选择抗菌药物,联合静脉滴注抗菌药物和连续关节镜下冲洗、清创,直至CRP达到正常范围。这种治疗方案能保护移植物,获得良好的临床疗效。对于采用关节镜冲洗结合抗菌药物治疗自体腘绳肌肌腱重建ACL术后感染无效者,应取出感染的移植物并进行二期ACL重建手术。

  自体腘绳肌肌腱重建ACL术后膝关节纤维化的发生率为2%~35%,骨隧道定位偏差、手术时机选择、术后不充分的功能锻炼等均可导致其发生。此外,患者本身的遗传因素与膝关节纤维化的关联有待研究。膝关节纤维化表现为纤维组织在膝关节间室不正常增殖,发生瘢痕组织化,并导致膝关节疼痛、肿胀和活动受限。

  骨隧道定位偏差会使移植物在髁间窝撞击,常见胫骨隧道位置偏前或股骨隧道位置偏后,其中以胫骨隧道偏前最多见,进而导致纤维化出现。因此,关节镜下ACL重建术骨隧道定位与术后膝关节纤维化的发生关系密切。多数学者研究认为,ACL断裂应推迟到受伤3周后再行手术治疗,有利于炎症消退,且炎症消退后需锻炼关节活动及增加肌肉力量,以助于预防膝关节纤维化的发生。

  但近年来有研究发现,延迟行儿童和青少年ACL重建术,可导致膝关节不稳,同时增加半月板及关节软骨损伤风险。目前学者们大都主张术后早期行康复锻炼,以利于膝关节活动恢复,促进下肢血液循环,从而有效防止膝关节纤维化的发生。有学者研究认为,对伤后1周内行ACL重建的患者采用快速康复治疗方案,不会增加膝关节僵硬的风险。Kanazawa等使用透明质酸预防大鼠膝关节纤维化,结果显示透明质酸组大鼠膝关节纤维化程度、炎症因子和胶原含量低于对照组,认为应用透明质酸可预防膝关节术后纤维化。

  近年来,随着微创技术的广泛运用,关节镜下松解膝关节粘连已成为主流。相较于切开松解术,关节镜下松解术创伤少,术中关节粘连松解完全,术后恢复快。对于膝关节纤维化病史较长者,因常合并关节外纤维化,单纯关节镜下松解术疗效较差。

  有学者改良了膝关节镜下松解技术,先松解关节内粘连,然后经髌骨上关节镜入口对股四头肌进行镜下松解,结果表明该改良技术对部分关节外纤维化有一定疗效。总之,提高术者关节镜手术操作准确性,减少软组织损伤,术中准确定位骨隧道位置,术后早期行膝关节功能锻炼,将有效避免关节纤维化。当ACL重建术后出现严重并发症时,早期干预措施能有效防止膝关节纤维化的发生。

  Gill对比自体腘绳肌肌腱与自体BPTB移植物重建ACL的失败率,发现自体腘绳肌肌腱组失败率较高,与术后骨隧道扩大发生有关。造成骨隧道扩大的原因主要分为力学因素与生物学因素。力学因素主要包括骨隧道定位偏差,引起“雨刷效应”与“蹦极效应”。研究发现,胫骨隧道定位偏前会导致移植物在关节腔内摆动幅度增大而引起胫骨隧道扩大。而股骨隧道定位偏前会导致膝关节屈曲时,移植物在髁间窝撞击,造成股骨隧道扩大。不同固定方式也会影响骨隧道,在使用自体腘绳肌肌腱重建ACL时,多采用远离关节线的远端固定,这种固定方式可使移植物在骨隧道内活动度增大,术后易引起骨隧道扩大。生物学因素包括细胞介导的非特异性炎症反应与生理性骨吸收。有学者研究认为,在韧带重建后关节滑液渗入骨隧道,骨道内的移植物与滑液相接触,滑液中的炎症介质作用于腱-骨界面,从而发生一系列反应,导致骨隧道壁溶解。

  重建ACL的移植物主要包括完全腱性组织(如腘绳肌肌腱等)和末端带有骨块的移植物(如BPTB等)。自体腘绳肌肌腱作为替代物有一定的局限性。有学者比较了使用腘绳肌肌腱与髌韧带重建ACL的临床疗效,发现骨-骨愈合比腱-骨愈合更快、周期更短。当骨隧道扩大时,可应用部分生长因子、骨髓基质干细胞及生物制剂来促进腱-骨界面愈合。应用富血小板血浆(PRP)促进ACL重建术后腱-骨愈合是近年来研究的热点。PRP含有与骨再生、组织修复相关的多种生长因子,如血管内皮生长因子(VEGF)、血小板衍生生长因子(PDGF)和转化生长因子(TGF)-β等,这些生长因子可促进腱-骨界面的细胞分化,从而促进腱-骨愈合。骨髓基质干细胞具有多向分化能力和增殖能力,作用于骨隧道表面,可促进其愈合。有研究证实,来自ACL组织的CD34+干细胞相较于普通CD34+干细胞具有更高的分化及增殖能力,在腱-骨愈合方面表现出极强的作用,为未来的研究提供了方向。

  在重建ACL术中,取自体腘绳肌肌腱可能导致膝前区、小腿局部感觉障碍等一系列神经损伤症状。其原因可能与隐神经髌下支损伤有关。隐神经起自股神经,在股三角内伴股动脉于外侧,下行入收肌管,在收肌管下端穿大收肌腱板,行于缝匠肌与股薄肌之间。在膝关节内侧穿深筋膜,伴大隐静脉下行,分支分布于髌骨下方、小腿内侧和足内侧缘皮肤。隐神经髌下支主要支配髌骨内侧、髌前区及胫骨前方的皮肤感觉。隐神经髌下支与半腱肌、股薄肌肌腱上缘距离十分接近,且两者走形基本平行。在切取腘绳肌肌腱作为移植物时,可能损伤鹅足分支。

  因此,切口方向与医源性隐神经髌下支损伤有密切关系。ACL重建术中取半腱肌、股薄肌肌腱时,宜使膝关节呈屈曲位、髋关节外旋位,以充分暴露隐神经,从而减少隐神经损伤的风险。Henry等比较了与隐神经髌下支走行一致的斜行切口和与隐神经髌下支走行交叉的纵行切口,发现采用纵行切口取自体腘绳肌肌腱更能显著增加隐神经髌下支医源性损伤的风险。膝关节ACL重建术中取腘绳肌肌腱时,损伤隐神经及其分支在一定程度上不可避免,虽然斜行切口取肌腱较纵行切口损伤神经概率小,但两种切口取肌腱均有损伤隐神经髌下支的风险。使用取腱器获取自体腘绳肌肌腱时,易损伤隐神经干。Franz等对比从腘窝后内侧切口与传统前内侧切口取肌腱,发现后内侧组无小腿感觉障碍发生,而前内侧组出现7例(7%)术后小腿感觉减弱,可能与损伤隐神经分支有关。

  综上所述,关节镜下自体腘绳肌肌腱重建ACL术后存在不少并发症,其发生与手术前后一系列因素有关,因此术者应了解ACL重建术后并发症,进一步做好术前评估、术中操作、术后防治,从而降低并发症发生率。如出现并发症需及时对症治疗,以恢复膝关节功能。

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