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币游国际脊髓解剖与定位

发布时间 2020-08-02 07:08

  神经系统 nervous system 脊髓解剖与定位 淄博 窦鹏 脊髓的解剖与定位 几个问题: 脊髓定位时,损害平面要比感觉障碍平面高1-2节。 为什么?解剖学基础为何? ? 脊髓半切时,同侧中枢瘫、深感觉障碍,对侧痛 温觉障碍。括约肌有无受累?触压觉呢?为什么? ? 髓内占位性病变多自上肢向下肢发展,髓外占位 多自下向上发展,少数情况下却恰恰相反。为什 么? ? 何为分离性感觉障碍?节段性分离性感觉障碍? 节段性对称性分离性感觉障碍?各见于什么情况? ? 如何正确对待浅感觉检查? ? 一、脊髓的位置与外形 一、位置和外形 位置:脊髓位 于椎管内。上 端在枕骨大孔 处与延髓相连, 成人脊髓下端 平对第 1 腰椎体 下缘,全长 4245cm 左 右 ; 新 生儿下端平对 第3腰椎体。 一、位置和外形 外形:呈前后略扁 的圆柱形。 ? 两个膨大 ? 六条纵沟(八条) ? 脊髓圆锥 ? 终丝 一、位置和外形 两个膨大: 颈 膨 大:C4-T1 腰骶膨大:L1-S2 一、位置和外形 脊髓圆锥:腰骶膨大 向下急剧缩小的一个 圆锥形末端。 终丝:脊髓圆锥向下 延为一根细长的无神 经组织的丝,止于尾 骨背面的骨膜。 一、位置和外形 ?前正中裂:前面正 中较明显的沟。 ?后正中沟:后面正 中较浅的沟。 一、位置和外形 ?前外侧沟 : 脊神经 前根附着。 ?后 外 侧 沟 : 脊 神 经后根附着。 一、位置和外形 脊神经节:后根上 的膨大,内含感觉 神经元胞体。 二、脊髓节段与椎骨的关系 二、脊髓节段与椎骨的对应关系 脊髓节段:每对脊神经根的根丝相连的 一段脊髓,共31个节段。 二、脊髓节段与椎骨的对应关系 马尾:腰、骶、 尾神经根在椎 管内几乎垂直 下行,围绕终 丝周围形成的 马尾状结构。 二、脊髓节段与椎骨的对应关系 腰椎穿刺:第3、4腰椎间或第4、5腰椎间穿刺。 二、脊髓节段与椎骨的对应关系 脊髓节段与椎骨的对应关系(成人): ?C1~4与同序椎骨相对应; ?C5~8、T1~4与同序椎骨上一节椎体相对应; ?T5~8与同序椎骨上两节相对应; ?T9~12与同序椎骨上三节相对应; ?L1~5平对10~12椎体; ?S1~5、Co与第1腰椎椎体相对应。 三、脊髓的内部结构 三、脊髓的内部结构 三、脊髓的内部结构 中央管 前角(前柱) 后角(后柱) 侧角(侧柱) 灰质后连合 灰质前连合 中央灰质 中间带 前索 后索 外侧索 白质前连合 网状结构 三、脊髓的内部结构 中央管:脊髓中心部,纵贯脊 髓全长,向下达脊髓圆锥处, 扩大称为终室。内含脑脊液。 灰质:中央管周围,呈“H”形, 由神经细胞的胞体及纵横交织 的神经纤维构成。 白质:位于灰质的周围,主要 是纵行排列的纤维束。 三、脊髓的内部结构 (一)灰质 后角 侧角 中间带 前角 三、脊髓的内部结构 (一)灰质 1.前角:宽短, 颈膨大和腰骶膨大处 特别发达。 三、脊髓的内部结构 (一)灰质 1.前角: α 运动神经元:分布于梭外 肌纤维,传递随意运动冲动; γ 运动神经元:散在于 α- 运 动神经元之间,分布至梭内 肌纤维,维持肌张力。 Renshaw细胞:接受α -运动神经元的返回侧支,对其 有抑制作用,形成负反馈环路。 三、脊髓的内部结构 (一)灰质 2.中间带 ?侧角(中间外侧核) ?中间内侧核 ?骶副交感核 C8 、 T1 侧角发出 的交感纤维,支配同侧瞳孔开大 肌、睑板肌、眼眶肌,另一部分 支配同侧面部血管和汗腺; C8~L2 侧角内主要是交感神经细 胞,发出的纤维支配内脏、腺体 功能; S2~4 侧角为脊髓的副交感 中枢,发出的纤维支配膀胱、直 肠和性腺。 ?中央灰质(灰质前连合 三、脊髓的内部结构 (一)灰质 边缘核 胶状质 固有核 3.后角: 胸核 三、脊髓的内部结构 (一)灰质 Rexed 板层理论 ? ? ? ? ? ? 板层Ⅰ(后角边缘核)—海绵状, 内含大中小神经元. 接受后根传 入纤维 板层Ⅱ(胶状质)—占后角头之大 部,小细胞,无有髓纤维,与痛觉 信息分析加工有关。 板层Ⅲ--与Ⅰ, Ⅱ层平行,细胞形 态多样。 板层Ⅳ--较厚,以圆形、三角形 细胞居多。 板层Ⅲ, Ⅳ(后角固有核)此二层 均接受大量后根传入f。 板层Ⅰ--Ⅳ相当于后角头,接受 皮肤外感受性(痛温触压)纤维. 故属于外感受区。 三、脊髓的内部结构 (一)灰质 ? ? ? 板层Ⅴ—后角颈部,除颈 髓都分内外两部,外侧部 称网状核,颈髓明显,细 胞较大;内侧占2/3,与 后索分界清。 板层Ⅵ--后角基部,颈,腰骶 膨大明显,分内、外两部。 Ⅴ-Ⅵ层接受后根本体感 觉性初级传入纤维,大脑 皮质运动区,感觉区和皮 质下结构的下行纤维. 与 调节运动有关。 三、脊髓的内部结构 (一)灰质 ? 板层Ⅶ--中间带大部,胸核 (背核,Clarke柱)C8-L3节 段, 中间内侧核,占脊髓全 长,接受后根内脏感觉纤 维.中间外侧核位于T1L2orL3节段的侧角,是交 感神经节前神经元胞体 所在部位.在S2-S4外侧 部有骶副交感核,是副交 感神经节前神经元胞体 所在部位. 三、脊髓的内部结构 (一)灰质 ? 板层Ⅷ--在脊髓胸段位 于前角底部,在颈腰膨 大位于前角内侧部.细 胞为中间神经元.接受 邻近板层纤维及下行纤 维(如网状脊髓束、前 庭脊髓束、内侧纵束) 的终末,发出纤维到Ⅸ 层,影响两侧运动神经 元. 三、脊髓的内部结构 (一)灰质 板层Ⅸ--由前角运动神 经元和中间神经元组成. 位于前角的最腹侧,分 为内侧群(前角内侧核) 支配躯干固有肌和外侧 群(前角外侧核)支配四 肢肌. ? 前角运动神经元—分为 α-运动神经元,γ-运动神 经元,Renshaw细胞 ? 三、脊髓的内部结构 (一)灰质 ? ? 前角运动神经元—α-运动神 经元,γ-运动神经 元,Renshaw细胞 Renshaw细胞接受α-运动 神经元轴突的侧支,发出轴 突与同一个或其他的α-运动 神经元形成突触,对α-运动 神经元起抑制作用 中间神经元 三、脊髓的内部结构 (一)灰质 ? 板层Ⅹ--位于中央管周 围,包括灰质前后连合, 接受某些后根的纤维终 止。 三、脊髓的内部结构 (二)白质 ? 由许多纤维束组成 感觉信息→脑 ? 下行纤维束: 脑的神经冲动→脊髓 ? 固有束:起止均在脊髓内,完成阶段内或阶段间 反射活动 ? 上行纤维束(感觉传导束): 三、脊髓的内部结构 (二)白质 三、脊髓的内部结构 (二)白质 三、脊髓的内部结构 (二)白质 三、脊髓的内部结构 (二)白质 1、薄束 T5 以下 A.上行纤维束 楔束 T4 以上 传导意识性本体感觉 2、脊髓小脑前束 传导非意识性本体感觉 脊髓小脑后束 3、脊髓丘脑侧束——传导痛温觉 脊髓丘脑前束——传导粗触觉,压觉 三、脊髓的内部结构 (二)白质 ? 薄束和楔束 A. 上行纤维束 ? 起止:薄束成自T5以下脊神经节细胞的中枢突, 楔束成自T4以上脊神经节细胞的中枢突. 止 于延髓薄束核,楔束核 ? 位置: 脊髓后束T5以下只有薄束,T4以上薄束 在内,楔束在外。 ? 功能:传导同侧本体感觉和精细触觉。 三、脊髓的内部结构 (二)白质 A. 上行纤维束 薄 束 与 楔 束 三、脊髓的内部结构 (二)白质 A. 上行纤维束 脊髓小脑前、后束 起止: 脊髓小脑后束起于同侧板层Ⅶ的背核→小脑下 脚→小脑皮质 (仅见于L2以上脊髓阶段) 脊髓小脑前束起自腰骶膨大节段板层Ⅴ-Ⅶ×→ 小脑上脚→小脑皮质 位置: 外侧束周边 功能: 传导下肢和躯干下部的本体感觉和外感觉信息 至小脑(非意识性本体感觉),后束-与肢体个别肌的精 细运动和姿势协调有关;前束-与整个下肢的协调运 动有关。 ? 三、脊髓的内部结构 (二)白质 A. 上行纤维束 脊 髓 小 脑 前 、 后 束 三、脊髓的内部结构 (二)白质 A. 上行纤维束 脊髓丘脑束(脊髓丘脑侧束、前束) ? 起止:起于脊髓灰质Ⅰ,Ⅳ-Ⅶ层,纤维经白质前连合 交叉后在上一节对侧半外侧束和前束上行,至脑干 下部(脊髓丘脑前束加入内侧丘系)脊髓丘脑侧束组 成脊丘系,二者均止于丘脑腹后外侧核。 ? 位置: 侧束位于外侧束的前半部 ;前束位于前索。 ? 功能: 传导身体对侧痛温觉(脊髓丘脑侧束)和粗触压 觉(脊髓丘脑前束),据认为痒觉也系由脊髓丘脑前 束传导。 ? 三、脊髓的内部结构 (二)白质 A. 上行纤维束 脊 髓 丘 脑 侧 束 、 前 束 三、脊髓的内部结构(二)白质 B.下行纤维束 1、皮质脊髓束 2、红核脊髓束 3、前庭脊髓束 4、顶盖脊髓束 5, 网状脊髓束 6, 内侧纵束 皮质脊髓侧束 皮质脊髓前束 三、脊髓的内部结构 (二)白质 ? ? ? ? B.下行纤维束 皮质脊髓束 起止:起于大脑皮质中央前回和中央旁小叶前部→延髓锥体 大部分交叉至对侧(组成皮质脊髓侧束)(少量未交叉的纤维组 成皮质脊髓前束)(还有少量不交叉的纤维称Barne前外侧束) 直接到达同侧脊髓灰质前角运动神经元。 位置: 皮质脊髓侧束—脊髓外侧索后部 皮质脊髓前束—前索最内侧 Barne前外侧束—侧束前外侧部 功能:支配上下肢的前角运动神经元只接受对侧半球的纤维, 支配躯干肌的运动神经元接受双侧皮质脊髓束的支配 三、脊髓的内部结构 (二)白质 B.下行纤维束 皮 质 脊 髓 束 三、脊髓的内部结构 (二)白质 B.下行纤维束 ? 红核脊髓束 ? 起止: 起于中脑红核尾侧大细胞部,于上丘下 部平面交叉,组成被盖腹侧交叉,后下行于 脊髓外侧索皮质脊髓侧束前部至板层ⅤⅦ(上3个颈髓段) ? 位置:外侧索 ? 功能: 兴奋对侧屈肌运动神经元,抑制伸肌运 动神经元 三、脊髓的内部结构 (二)白质 B.下行纤维束 红 核 脊 髓 束 、 网 状 脊 髓 束 三、脊髓的内部结构 (二)白质 B.下行纤维束 ? 前庭脊髓束 ? 起止:起于前庭神经外侧核,在同侧前索外侧 部脊髓丘脑前束后部下行,止于板层Ⅷ,部 分止于板层Ⅶ ? 位置:同侧前索外侧部 ? 功能:兴奋同侧伸肌运动神经元,抑制屈肌运动 神经元 三、脊髓的内部结构 (二)白质 B.下行纤维束 三、脊髓的内部结构 (二)白质 B.下行纤维束 ? 网状脊髓束 ? 起止: 起于脑桥和延髓网状结构大部分在同侧 下行,止于板层Ⅶ,Ⅷ ? 位置:前索和外侧索前内侧部 ? 功能: 主要对近端肌肉运动的控制 三、脊髓的内部结构 (二)白质 B.下行纤维束 红 核 脊 髓 束 、 网 状 脊 髓 束 三、脊髓的内部结构 (二)白质 B.下行纤维束 ? 顶盖脊髓束 ? 起止: 起于中脑上丘,在上丘下部平面导水管 腹侧交叉,组成被盖背侧交叉,后行于脊髓 前索皮质脊髓前束前外侧部,止于上颈髓段 板层Ⅵ,Ⅷ ? 位置:前索 ? 功能: 兴奋对侧颈肌,抑制同侧颈肌 三、脊髓的内部结构 (二)白质 B.下行纤维束 三、脊髓的内部结构 (二)白质 B.下行纤维束 ? 内侧纵束 ? 起止: 大部分来自前庭神经核,以及网状结构, 中脑中介核, 后连合核等,此束纤维大部分来 自同侧,亦有部分来自对侧,止于板层 Ⅶ,Ⅷ→前角运动神经元。(脊髓的内侧纵束 应该系内侧纵束降部,又称前庭脊髓内侧束) ? 位置: 前索近白质前联合,皮质脊髓前束背侧。 ? 功能: 协同眼球的运动和头颈部的运动 四、脊髓的功能 ? ? 传导功能 反射功能 ? ? ? ? 四、脊髓的功能 完成反射的结构: 脊髓灰质,固有束,前后根 节段内反射—单突触反射 节段间反射—多突触反射(传入神经元 中间神经元 传出神经元) 躯体反射(骨骼肌)—牵张反射(单突触反射,深反射,肌张力反射),屈曲 反射(多突触反射),浅反射 ? 内脏反射—竖毛反射,膀胱排尿反射,直肠排便反射 ? 病理反射—有些反射正常情况下被大脑下行传导束抑制,只有当上运 动神经元受损时,下运动神经元失去了高级中枢的控制,才表现出来的 反射(Babinski征) ? 低级中枢 ? ? ? ? 排尿、排便中枢 性功能活动中枢 调节血管舒缩中枢 瞳孔散大中枢 一、脊髓反射 1、牵张反射 (包括深反射和肌张力反射) 深反射(腱反射): 肌肉、肌腱 脊N后根 α-运动N元 脊N前根 肌肉收缩 2、屈曲反射 皮肤 脊神经后根 后角 中间神经元 α-运动神经元 脊神经前根 肌肉收缩 五、脊髓损伤的定位诊断 五、脊髓损伤的定位诊断 ? ? 脊髓震荡:与脑震荡相似,是脊髓暂时性功能丧失,无器质 性损伤,脊髓功能可在短时间内恢复。 脊髓休克:脊髓受到创伤或病理损害时出现的表现。在休克 期内表现在运动、感觉、反射和自主神经系统的一系列变化。 其障碍范围与脊髓损伤的部位和严重程度有关。高位和中位 颈髓损伤有四肢瘫,低位损伤可表现为双下肢瘫。瘫痪以下 肌张力低下或消失,损伤阶段以下深、浅感觉丧失,腱反射 消失,病理反射阴性及尿潴留。休克期一般持续2-4周,其 后反射可逐渐恢复,恢复顺序一般由低位到高位,由远端向 近端。提睾反射最早出现。脊髓休克后如反射已恢复,而感 觉运动仍处于完全丧失状态,预示完全性脊髓损伤。 五、脊髓损伤的定位诊断 ? ? ? ? 脊髓全横断:脊髓突然完全横断后,横断平面以下全部感觉 和运动丧失,反射消失,处于脊髓休克状态。数周至数月后, 各种反射可逐渐恢复,但由于传导束很难再生,脊髓又失去 了脑的易化和抑制作用,因此恢复后的深反射和肌张力比正 常时高,离断平面以下的感觉和运动不能恢复。 脊髓半横断:布朗-色夸综合症 伤侧平面以下位置觉,震动觉 精细辨别觉丧失,同侧肢体硬瘫,伤侧平面以下对侧身体痛温 觉丧失,双侧触觉保留。 脊髓前角损害:呈节段性下运动神经元瘫痪,表现为这些细 胞所支配的骨骼肌呈弛缓性瘫痪,肌张力低下,腱反射消失, 肌萎缩,无病理反射,但感觉无异常。如脊髓灰质炎(小儿 麻痹症) 、进行性脊肌萎缩等。 脊髓后角损害:病灶侧相应皮节出现同侧痛温觉缺失、触觉 保留的分离性感觉障碍,常见于脊髓空洞症、早期髓内肿瘤 等。 五、脊髓损伤的定位诊断 ? ? ? ? ? 脊髓侧角损害:C8-L2侧角是脊髓交感神经中枢,受损出现血管 舒缩功能障碍、泌汗障碍和营养障碍。C8-T1病变时出现Horner 征。S2-S4侧角为副交感中枢,损害时产生膀胱直肠功能障碍和 性功能障碍。 脊髓中央管附近损害:由于来自后角的痛温觉纤维在白质前连合 处交叉,该处病变产生双侧对称性分离性感觉障碍痛温觉减弱或 消失,触觉保留,常见于脊髓空洞、脊髓中央管积水或出血管疾 病。 脊髓前索损害:脊髓丘脑前束受损造成对侧病变水平以下粗触觉 障碍,刺激性病变出现病灶对侧水平以下难以形容的弥散性疼痛, 常伴有感觉过敏。皮质脊髓前束系两侧支配一般不会出现受损表 现。 脊髓后索损害:薄、楔束损害时出现振动觉、位置觉障碍,感觉 性共济失调,由于精细触觉障碍而不能辨别在皮肤上书写的字和 几何图形。后索刺激性病变在相应的支配区可出现电击样剧痛。 脊髓侧索损害:脊髓侧索损害导致同侧肢体病变水平以下上运动 神经元性瘫痪和对侧肢体痛温觉障碍。 五、脊髓损伤的定位诊断 ? ? ? ? 脊髓束性损害:以选择性侵犯脊髓内个别传导束为特点,如 薄、楔束损害出现 深感觉障碍;锥体束损害出现中枢性瘫 痪;脊髓小脑束损害出现小脑性共济失调等。 前脊髓损伤综合征:损伤平面以下出现四肢瘫,浅感觉如痛 温觉丧失,而位置觉等深感觉存在。括约肌功能也有障碍。 后脊髓损伤综合征:表现为感觉障碍和神经根刺激症状。损 伤平面以下深感觉障碍,也可出现颈部及上肢对称性疼痛。 中央脊髓损伤综合征:这种损伤比较多见,多由颈椎过伸造 成。其临床特点为上下肢瘫痪程度不一样,上肢重于下肢, 也可两下肢无瘫痪,上肢为下运动神经元损伤表现,而下肢 为上运动神经元损伤表现。手部功能障碍较明显,有的出现 手内在肌萎缩,恢复困难。 五、脊髓损伤的定位诊断 高颈髓损害表现(C1~4): ? 四肢呈上运动神经元性瘫痪 ? 损害平面以下各种感觉缺失 ? 大小便功能障碍 ? 其他:C3~5损害可出现膈肌瘫痪、呼吸困 难;三叉神经脊束核受损,可出现同侧面 部外侧痛温觉丧失(葱皮样感觉障碍); 副神经核受累则可见同侧胸锁乳突肌和斜 方肌无力和萎缩等。 五、脊髓损伤的定位诊断 颈膨大损害表现(C4~T1): ? 双上肢呈周围性瘫痪,双下肢呈中枢 性瘫痪 ? 病变平面以下各种感觉缺失 ? 大小便功能障碍 ? 上肢有节段性感觉减退或消失,肩部 及上肢根痛 ? C8~T1侧角受损时产生同侧Horner征 五、脊髓损伤的定位诊断 胸髓损害表现(T2~12): ? 双下肢呈上运动神经元性瘫痪(截瘫) ? 病变平面以下各种感觉缺失 ? 出汗异常,大小便障碍 ? 伴相应胸腹部根痛或束带感 ? 特殊体征:比弗征。腹壁反射有助于下 胸髓定位。 五、脊髓损伤的定位诊断 腰骶膨大损害表现(L1~S2): ? 受损时出现双下肢下运动神经元性瘫痪 ? 双下肢及会阴部感觉丧失。 ? 大小便功能障碍。 ? 损害平面在L2~4时膝反射消失;在S1~2 时踝反射消失;S1~3受损出现阳痿. 五、脊髓损伤的定位诊断 脊髓圆椎损害表现(S3~5和尾节): ? 无下肢瘫痪及锥体束征 ? 肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失,呈 鞍状分布 ? 髓内病变可有分离性感觉障碍 ? 肛门反射消失和性功能障碍 ? 圆锥病变可出现真性尿失禁 五、脊髓损伤的定位诊断 马尾神经根损害表现: ? 损害症状及体征可为单侧或不对称 ? 根痛多见且严重,位于会阴部、股部或小 腿 ? 下肢可有下运动神经元性瘫痪 ? 大小便功能障碍常不明显或出现较晚 神经系统 nervous system

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