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币游国际【精选编译】丘脑及其白质纤维束的解

发布时间 2020-10-13 06:02

  土耳其伊斯坦布尔大学Cerrahpasa医学院的Oguz Baran等采用尸头解剖和扩散光谱成像技术对丘脑不同区域、不同入路进行研究,同时描绘手术路径损伤白质纤维束和深部脑核团的风险,其结果发表于2019年8月的《World Neurosurgery》上。

  丘脑是一对卵形灰质团,位于脑干上方,侧脑室之间,构成第三脑室的外侧壁。其深部毗邻负责感觉、币游国际!运动及认知功能相关的重要神经、血管结构,手术极具挑战性。丘脑手术的主要病变部位不仅要充分暴露,而且要尽量减少对周围的结构损伤。土耳其伊斯坦布尔大学Cerrahpasa医学院的Oguz Baran等采用尸头解剖和扩散光谱成像技术对丘脑不同区域、不同入路进行研究,同时描绘手术路径损伤白质纤维束和深部脑核团的风险,其结果发表于2019年8月的《World Neurosurgery》上。

  研究选用10个经10%福尔马林固定的颅脑标本(共20侧)和5个红蓝硅胶灌注的全脑,分别使用手术显微镜和神经内镜在尸头标本上进行纤维束解剖和模拟手术操作。最终,作者总结到达丘脑6个区域的13种手术入路。Rangel Castilla和Spetzler曾提出把丘脑分为6区,作者对其进行改良,将区2和区4又细分为2个不同的部分(表1)。

  丘脑6个区示意图见图1. A。丘脑构成侧脑室体部、房部和颞角。丘脑也为岛叶的后部以及中央前回、中央后回的下部深处(图1. B-F)。丘脑的前缘为终纹床核(图1. G、H);丘脑的前内侧部包括Monro孔的后缘,丘脑上方为侧脑室体部(图1. I);视束沿丘脑下外侧表面的前半部走行,在外侧后下角与外侧膝状体汇合(图1. J);丘脑上外侧部,尾状核和终纹沿丘脑腹背侧部延伸;丘脑外侧部由内囊构成(图1. G),再外侧为苍白球和壳核;其后缘为侧脑室房部(图1. K-N)。丘脑枕的边界是脉络膜后内侧动脉,该动脉包绕丘脑内侧后下缘,在临近丘脑枕的Rhoton丘脑枕后裂水平改变方向,越过松果体,延伸至第三脑室顶部(图1.O、P)。脉络膜后外侧动脉包绕丘脑外侧后下缘。

  图1. A.与手术入路相关的丘脑分区示意图。按脉络裂将2区和4区各细分为两个区;丘脑枕分为4区、5区和6区。丘脑枕仅4A区位于侧脑室内,余下部分于丘脑枕脑池部分;B.丘脑后上面观呈两个对称的卵形,红色虚线指示脉络裂位置;C.额角、侧脑室体部和房部的上面观。丘脑位于脉络裂和侧脑室体部穹隆的外侧,切除右侧穹隆体,显示丘脑与第三脑室的关系。内侧丘脑通过脉络裂分为2A区(于侧脑室部分)和2B区(于第三脑室部分)。内侧丘脑上部的前界为走行于丘脑尾状核沟内的丘纹静脉,内侧界为脉络丛和Monro孔,外侧界为丘脑内髓板;D.大脑半球下面观。沿大脑脚,分离中脑被盖部和顶盖前部,观察丘脑与临近结构和四叠体池的关系;E.右侧半球内侧面观。丘脑前下部为下丘脑。下丘脑沟这两种结构分界的解剖学标志;F.左侧半球的外侧面观。丘脑位于中央前回和中央后回下方深部,岛叶的后方。解剖纤维束,切除丘脑临近结构和内囊。丘脑前内侧部包括Monro孔后缘,侧脑室体部位于丘脑上方,尾状核和终纹从丘脑下缘和后缘沿丘脑上外侧缘延伸。视束沿丘脑下外侧表面的前半部分走行,在丘脑外侧后下角与外侧膝状体汇合。与尾状核和终纹相似,脉络裂也呈C形包绕丘脑。脉络裂为丘脑核穹隆之间的自然裂隙,始于下脉络点,前外侧部至外侧膝状体,后内侧至海马头。脉络裂以相应的顺序延伸至丘脑下表面、后表面和上表面,止于丘脑前缘的Monro孔;G.左侧半球由内至外进行纤维束解剖。切除左侧丘脑,可直接看到内囊与丘脑外侧相连。将穹隆向上移至Monro孔水平。终纹从杏仁核下外侧至丘脑前部发出,位于尾状核和丘脑之间。中文网床核形成丘脑前缘。丘脑前内侧部包含Monro孔后缘;H.G图的后上面观。切除丘脑后,可见终纹床核形成丘脑前缘;I.另一标本丘脑和脑室的上面观。去除左侧丘脑后,丘脑底核位于丘脑下缘。在右侧,可观察到穹隆后连合与乳头体至丘脑之间的关系;J.右侧半球下面观。自下至上进行纤维束解剖,去除海马旁回、海马和穹隆。可看到内、外侧膝状体与下脉络点的关系及丘脑枕与侧脑室房部顶部的关系;K.右侧半球内侧面观。切除胼胝体压部,穹隆从颞角沿丘脑外侧和下表面向其内侧和上部走行。顶枕沟起自距状裂(绿色虚线),延伸至丘脑枕下部。距状沟是识别丘脑后下表面的重要解剖标志。丘脑枕和顶叶之间的裂隙,称为Rhoton丘脑枕后裂,其横向延伸至穹隆上方,包含大脑后动脉P3段、脉络膜后内侧动脉;L.由内至外对右侧半球进行纤维束解剖,切除胼胝体体部。从后向前可见胼胝体压部、丘脑枕和松果体。红色虚线分别表示压部后缘、丘脑枕和松果体。三者的位置关系有重要的临床意义,尤其是对丘脑区后方入路来说。从后向前,依次为压部、丘脑枕和松果体,币游国际松果体位置最深;M.另一标本右侧半球的内侧面观。切除压部,可见海马旁回、扣带回峡部、颞角和侧脑室房部。可观察到丘脑和穹隆与侧脑室房部和颞角的联系;N.右侧半球的后面观。侧脑室房部为丘脑的后缘,可观察到放射冠和尾状核尾部与丘脑的关系;O.硅胶灌注尸头的上面观。切除外侧裂上方部分大脑,从上方暴露颞角和侧脑室房部。大脑后动脉沿脚间池和环池向后外侧走行,脉络膜后内侧动脉覆盖于丘脑内侧后下部,走行与大脑后动脉主干内侧,而脉络膜后外动脉覆盖于丘脑外侧后下部;P.另一硅胶灌注的右侧半球标本,暴露颞角和侧脑室房部,打开位于丘脑和穹隆之间的脉络裂。可见脉络膜后内侧动脉延伸至第三脑室及丘脑上方,脉络膜后外侧动脉覆盖于丘脑外侧后下部。Acc.:伏隔核; Adhes. Interthal.:丘脑间粘合(中间块; Ant Comm.:前连合; Basil. Art.:基底动脉;Calc.:距状;Caud. Nucl.:尾状核。

  颈动脉上额下入路(supracarotid infrafrontal approach)可进入丘脑1区(图2.A和I)。眶颧开颅后,打开硬膜,分离外侧裂,暴露嗅神经、颈动脉上三角及M1段和A1段(图2.B)。该入路需识别眶内侧回,从嗅神经外侧向眶内侧回内侧做皮质切口(图2.C、D)。切开皮质后,识别供应尾状核、苍白球、壳核、丘脑内侧部及内囊上半部的穿支动脉并移位(图2.G)。皮质切开后,需要切断钩束(UF)、Broca斜角带(dbB)、无名质(SI))和前连合(图2.E-H)。这种手术路径最大的缺点是容易损伤穿支动脉进而导致内囊卒中。

  图2. A.丘脑、脑干和小脑岩部表面的前面观。绿色区域表示通过颈动脉上额下入路至丘脑区域;B.右侧颈动脉额下入路。开颅和侧裂分离后,可见右侧第Ⅰ、Ⅱ颅神经,ICA、A1、M1和眶内侧回;虚线表示需要切开皮质的范围;C.眶内侧回后方和嗅神经外侧的皮质切口;D.该入路的内镜下视角;E.大脑半球下面观。钩束是眶内侧回入路切除的第一束白束。该入路过程中,位于胼胝体下区域的扣带纤维束有潜在损伤风险;F.继续解剖分离,红色箭头表示钩束切除后到达丘脑前下部的手术通道与交叉结构,包括无名质、前连合和Broca斜角带;G.由下向上分离白质纤维,保护血管结构,显示穿支动脉与脑深部灰质结构的关系。这种入路最大的缺点是需要移位豆纹动脉;H.MRI 3D重建显示钩束及其与丘脑的关系;I.神经导航工作站上显示通过该手术入路的手术径路与手术靶点。Cer. Ped.:大脑脚;Bas. Forebrain:基底前脑;Caud.:尾状; Forc. Minor:小钳;ICA:颈内动脉; Lat. Gen. Body:外侧膝状体;LSAs:豆纹动脉; Mam. Body:乳头体;Med. Orb. Gyr.:眶内侧回;Uncin. Fasc.:钩束。

  经胼胝体嘴部终板入路(transrostral translamina terminalis approach)进入丘脑1区,该入路适宜于处理丘脑前下部内侧病变(图3.A、H)。仰卧位,开颅后显露硬膜,轻轻打开纵裂。确定胼胝体嘴部、终板、双侧A1段、穿支动脉和前交通动脉(图3.B)。经胼胝体嘴部入路,切口沿终板和嘴部,暴露中间块和第三脑室(图3.C)。在穹隆后连合前下缘确定前连合,丘脑前下部内侧位于脉络丛最前方的Monro孔正后方(图3.D、E)。该入路中,切断胼胝体嘴部可导致胼胝体小钳纤维损伤(图3.F、G),出现额叶断开综合征。为了扩大暴露,可以打开终板后切开前连合。

  图3. A.丘脑、脑干和小脑岩部表面的前面观。绿色区域表示通过经胼胝体嘴部经终板入路至丘脑前下部的内侧;B.通过前纵裂下部经胼胝体嘴部经终板入路。确定视交叉、双侧A2段,前交通动脉和终板。C.切开胼胝体嘴部和终板,暴露Monro孔、脉络丛、中间块和后连合;D.可见丘脑前下部内侧,切开中间块可获得更大范围暴露;E.使用0度内镜,打开终板可见丘脑前下部内侧位于Monro孔正后方;F.通过胼胝体嘴部和小钳向上进行纤维束解剖显示胼胝体纤维,最有可能在手术过程中损伤;G.MRI 3D重建显示小钳,该入路损伤的白质束及其与丘脑的关系;H.神经导航工作站上显示通过该手术入路的手术径路与手术靶点。Ant. C. A.:脉络膜前动脉;Chor. Plex.:脉络丛;For. Monro:Monro孔;Forc. Minor:小钳;ICA:颈内动脉;Lam. Term.:终板;Massa Int.:中间块;Post. Comm.:后连合;Uncin. Fasc.:钩束。

  经前纵裂胼胝体入路(anterior interhemispheric transcallosal approach)可暴露丘脑内侧部,脉络裂将其细分为丘脑2A(侧脑室部)和2B区(第三脑室部)。其上部的前界为丘纹静脉,内侧界为脉络膜上静脉、脉络丛和Monro孔,外侧界为丘脑内髓板(图4.A、J)。显微镜下打开纵裂,避免损伤皮层桥静脉。注意鉴别胼周动脉、胼缘动脉、胼胝体膝部和体部(图4.B)。进入侧脑室体部后,显露穹隆、脉络裂、丘脑内侧部的侧脑室(2A区)和尾状核(图 4.C、E)。打开脉络裂,丘脑内侧部构成第三脑室的外侧壁,可见大脑内静脉(图4.D、F)。该入路的优点是使用神经内镜可更广泛的暴露丘脑内侧部侧脑室部和第三脑室部,但胼胝体体部的纤维束需要被切断(图4.G-I)。

  图4. A.丘脑、顶盖和小脑天幕面的后上位观。绿色区域表示经前纵裂胼胝体入路至丘脑内侧部;B.虚线表示经前纵裂入路需切开胼胝体体部划线;C.切开胼胝体,Monro孔位于右侧脑室体部,可见透明隔浅静脉、丘纹静脉、丘脑、穹隆和脉络丛;D.打开脉络裂,可见2B区(丘脑内侧第三脑室部)和大脑内静脉;E.内镜视角显示侧脑室体部;F.打开脉络裂,显示2B区;G.通过胼胝体部显露胼胝体纤维束;H.去除胼胝体纤维,可见侧脑室、第三脑室和双侧丘脑;I.轴位扩散张量成像显示胼胝体纤维束(蓝色)、毯部纤维和大钳(绿色);J.神经导航工作站上显示通过该手术入路的手术径路与手术靶点。AF:弓状束; Ant. Comm.:前连合; Ant. Sept. V.:透明隔前静脉; Call. Fibers:胼胝体纤维; Call. Mar. A.:胼缘动脉; Caud.:尾状; Chor. Plex.:脉络丛; Cing.Gyr.:扣带回; Cor. Rad.:放射冠; Corp. Call.:胼胝体; Forc. Maj.:大钳; For. Monro:Monro孔; Gl.:腺体; Inf. Coll.:下丘; Int. Cer. V.:大脑内静脉; Nucl.:核; Pericall. A.:胼周动脉; Septum Pell.:透明隔;Sup. Coll.:上丘; Vent.:脑室。

  松果体上隐窝入路(suprapineal recess approach)可进入丘脑2B、4B、6区。这种手术入路是少数经颅治疗内镜优于显微手术的方式,手术路径不会破坏白质纤维束。该入路通过一个很小手术通道可到达2B区,松果体上隐窝为构成第三脑室顶部最低层纤维后缘(图5.A、D)。通过幕下小脑上入路,在小脑幕表面打开四叠体池,可见松果体、Galen静脉、基底静脉、大脑内静脉和枕内静脉。可见到丘脑2B、4B和6区(图5.B、C)。进入第三脑室后,可见中脑导水管位于基底部。

  图5. A.丘脑、顶盖和小脑天幕面的后上位观。绿色区域表示经松果体上隐窝入路至丘脑的位置;B.采用幕下小脑上入路进行松果体上隐窝手术径路。向上牵开Galen静脉,向下牵开松果体,暴露丘脑内侧部和大脑内静脉;C.通过松果体上区域,内镜视角显示丘脑枕、丘脑内侧部、大脑内静脉和中脑导水管;D.神经导航工作站上显示通过该手术入路的手术径路与手术靶点。Aqua. Slv.:中脑导水管;Gl.:腺体;Inf. Coll.:下丘;Int. Cer. V.:大脑内静脉;Sup. Coll.:上丘;Tent.:天幕。

  经对侧纵裂胼胝体入路(Contralateral interhemispheric transcallosal approach)可进入丘脑3区(图6.A、I)。开硬膜后并翻转矢状窦,大脑镰位于病变一侧。从胼胝体膝部后1.5cm做2cm的胼胝体切口(图6.B),并可获得较好的视野角度和手术暴露,术中应注意与丘脑外侧面紧密相邻的内囊(图6.C-F),及沿丘脑尾状沟走行的丘纹静脉,这种手术入路中胼胝体体部的纤维束需要被切断(图6.G、H)。

  图6. A.右侧丘脑、脑干、天幕和小脑岩部表面的外侧面观。绿色区域表示经对侧纵裂胼胝体入路至丘脑外侧部的位置;B.打开纵裂后,暴露大脑前动脉、胼周动脉和胼缘动脉、胼胝体膝部及体部。虚线表示胼胝体切开区;C.胼胝体切开后,进入侧脑室,可见Monro孔、尾状核头、脉络裂和丘脑;D.胼胝体切开后,内镜视角显示侧脑室体部和丘脑;E.打开脉络裂,可见丘脑外侧部;F.脉络裂打开后,内镜视角显示侧脑室体部和丘脑;G.该入路中,可能需要切开扣带回下方及其之间的胼胝体纤维;H.扩散张量成像轴位显示胼胝体体部的纤维(蓝色);I.神经导航工作站上显示通过该手术入路的手术径路与手术靶点。Ant. Sep. V.:透明隔前静脉;Call.:胼胝体的;Call. Mar. A.:胼缘动脉;Cer. Ped.:大脑脚;Chor. Plex.:脉络丛;Cing. Gyr.:扣带回;Cor. Call.:胼胝体;For. Mon.:Monro孔;Forc.:钳;Inf. Coll.:下丘;Int. Cer. V.:大脑内静脉;Lat. Mes. Sul.:中脑外侧沟;Pericall. A.:胼周动脉;Sep. Pell.:透明隔;SLF:上纵束;Tha.Str. V.:丘纹静脉。

  经枕部纵裂胼胝体入路(occipital interhemispheric transcallosal approach)可进入丘脑4A和4B区(图7.A、J)。顶枕开颅后,沿楔前叶和直窦投影线,在下矢状窦下方到达胼胝体压部(图7.B)。切开压部,到达侧脑室房部,可见穹隆脚。进入侧脑室后,可见胼胝体球、禽距位于内侧,而在侧脑室房部的前壁可见到丘脑后上部的侧脑室部(丘脑枕)和脉络丛(图7.C、D)。打开脉络裂,可到达4B区(脑池部)内侧部(图7.E-G)。这种入路的缺点是需切开和牵拉胼胝体压部,另一个缺点是需切开起源于胼胝体压部的纤维(图7.H、I),可出现听觉和视觉分离综合征,手术中避免损伤大脑前动脉远端支、大脑后动脉胼胝体支和胼胝体静脉。

  图7. A.丘脑外侧面观。绿色区域表示经枕部纵裂胼胝体入路至丘脑后上部的位置;B.打开后纵裂,暴露楔前叶、顶枕沟、楔叶、胼胝体压部和大脑后动脉。黑色虚线表示该入路胼胝体压部需切开范围;C.胼胝体后部切开后,到达侧脑室房部,可看到丘脑枕和脉络丛。脉络裂位于丘脑枕和穹隆脚之间;D.胼胝体压部切开后,内镜视角显示丘脑;E.经脉络膜入路打开脉络裂,到达丘脑4B区;F.打开脉络裂后,内镜视角显示丘脑;G.切开胼胝体压部,可见松果体、穹隆和丘脑枕(脑室和脑池部);H.自上而下进行纤维束分离,显示胼胝体压部纤维(胼胝体大钳);I.大钳主要走行于胼胝体压部(蓝色);J.神经导航工作站上显示通过该手术入路的手术径路与手术靶点。Call.:胼胝体的;Caud.:尾状;Chor. Plex.:脉络丛;Gl.:腺体;For. Major:大钳;Inf. Coll.:下丘;Par. Occ. Sulcus:顶枕沟;PCA:大脑后动脉;Sup. Coll.:上丘。

  经楔前叶入路(transprecuneus approach)可进入丘脑后上部(图8.A、I),可采用坐位或公园长椅位两种手术体位。后者有点在于利用重力作用使大脑自然下垂离开大脑镰,以减少牵拉。打开纵裂后,确定舌回、楔叶、顶枕沟和楔前叶。切开楔前叶,进入侧脑室房部(图8.B),可见丘脑4A区的侧脑室部,脉络丛、终纹和穹隆(图8.C、D)。打开脉络裂,进入4A区脑池部(图8.E、F)。这种手术路径需切除胼胝体大钳、扣带回内侧部及上纵束I(图8.G和H),可出现记忆障碍,幻觉,行为改变。手术需在楔前叶的边界内解剖深部丘脑,以避免损伤视辐射。

  图8. A.丘脑外侧面观。绿色区域表示经楔前叶入路至丘脑后上部的位置;B.硅胶灌注的右侧半球,绿色虚线表示楔前叶切口位置;C.经楔前叶入路进入脑室后,可见丘脑、终纹、脉络丛和穹隆脚;D.经楔前叶入路,内镜视角显示脑室内部和丘脑;E.打开脉络裂后,丘脑4区的手术视野;F.内镜视角下的丘脑4区;G.左侧半球,显示上纵束I、大钳和扣带束;H.扩散张量成像矢状位重建显示上纵束I(黄色)、胼胝体纤维(蓝绿色)、扣带束(紫色)、大钳(蓝色)和毯部纤维(绿色);I.神经导航工作站上显示通过该手术入路的手术径路与手术靶点。Calc. sulcus:距状沟;Chor. Plex.:脉络丛;For. Major:大钳; Gl.:腺体;Inf. Coll.:下丘;Par. Occ. Sulcus:顶枕沟;Sup. Coll.:上丘。

  经顶上小叶入路(superior parietal lobule approach)进入丘脑后下部(图9.A、I)。确定楔前叶、中央沟、中央后回和顶上小叶后,在中央后回后部做一大于1cm的皮层切口,向上延伸至顶枕沟(图9.B)。进入侧脑室体部与房部的交界,脉络丛是主要的解剖标志。脑室内,在房部内侧壁可见到禽距和胼胝体球,而侧副三角位于基底外侧部,在前壁可见到脉络丛、终纹和丘脑4A区(图9.C-E)。打开脉络裂,进入4B区。这种入路需切开上纵束I、上纵束II和毯部纤维。弓状束和视辐射的最上部可能受到损伤,这取决于皮层切口距顶下小叶的上缘的距离(图9.F-H)。

  图9. A.丘脑外侧面观。绿色区域表示经顶上小叶入路至丘脑后上部的位置;B.右侧半球,黑色虚线cm的切口;C.通过顶上小叶进入侧脑室,暴露丘脑、脉络丛、脉络膜后外侧动脉和脉络膜静脉;D.C图放大观;E.内镜视角显示房部和丘脑枕;F.左侧半球内侧面纤维束解剖,显示上纵束I和毯部纤维;G.外侧面显示上纵束II和上纵束III;H.扩散张量成像轴位显示上纵束I(黄色)、上纵束II(紫色)、弓状束(橙色)、毯部纤维(绿色);I.神经导航工作站上显示通过该手术入路的手术径路与手术靶点。Cent. Sulc.:中央沟;Chor. A.:脉络膜动脉;Chor. V.:脉络膜静脉;Chor. Plex.:脉络丛;For.:钳;Gl.:腺体;Occ.:枕部;Optic Rad.:视辐射;Pari. Occ. Sul.:顶枕沟;Postcent. Gyr.:中央后回;Precent. Gyr.:中央前回;Sup. Coll.:上丘;Sup. Occ. Gyr.:枕上回;Sup. Par.:顶上;Sup. Temp. Gyr.:颞上回。

  经远端侧裂入路(distal transsylvian approach)可进入丘脑后上部(图10.A、J)。沿侧裂打开,进入侧脑室体部后方和房部。岛后点与Heschl回后内侧部交界处为进入房部的最短位置(图10.B、C)。从此处进入侧脑室体部后方和房部(图10.D、E)。该入路中的两个重要解剖学标志为脉络丛和穹隆脚。这种入路需切断弓状束、中纵束、屏状核皮质纤维和放射冠的后部、内囊豆状核后部和毯部纤维。视辐射上三分之一部、尾状核尾部和终纹在这种路径中可能受到损伤(图10.F-I)。手术中应尽量避免对大脑中动脉M2和M3段及岛叶静脉造成损伤。

  图10. A.丘脑外侧面观。绿色区域表示经远端侧裂入路至丘脑后上部的位置;B.右侧开颅和侧裂分离后,可见岛叶和岛后点;C.远端侧裂入路(红色箭头)中通过岛后点进入侧脑室;D.通过右侧岛后点进入侧脑室房部后,可见丘脑和脉络丛;E.内镜视角显示脉络丛、丘脑和尾状核;F.左侧半球,显示弓状束、中纵束;G.由外向内进行纤维解剖,显示内囊豆状核后部;H.左侧半球,远端外侧入路中可能损伤视辐射上1/3、尾状核尾部和终纹;I.扩散张量成像矢状位显示弓状束(橙色)、中纵束(黄色)和皮质脊髓束(红色);J.神经导航工作站上显示通过该手术入路的手术径路与手术靶点。ALG:前长回;Chor. Plex.:脉络丛;Cor. Rad.:放射冠;CST:皮质脊髓束;For. Monro:Monro孔;Front. Oper.:额盖;Gl.:腺体;Gyr.:脑回;MdLF:中纵束;MSG:短中回;Optic Rad.:视辐射;PLG:后长回;PSG:短后回;Post. Ins. Point.:岛后点;SLF:上纵束;Subs. Inno.:无名质;Sup. Coll.:上丘;Temp. Oper.:颞盖;Unci. Fas.:钩束。

  颞下经脑室经脉络膜入路(subtemporal transventricular transchoroidal approach)可进入丘脑外侧后下部(图11.A、G)。中脑外侧沟上端向内侧膝状体延伸,是进入外侧膝状体的重要解剖标志(图11.B)。切除部分海马旁回和梭状回内侧部,进入颞角,打开脉络裂,暴露外侧膝状体(图11.C、D)。扣带束和下纵束,走行于距状裂下部的视辐射(Meyer袢)和毯部在切除梭状回上外侧时有损伤风险(图11.E、F)。

  图11. A.丘脑外侧面观。绿色区域表示颞下经脑室经脉络裂入路至丘脑外侧后下部的位置;B.右侧颞叶开颅,牵开颞叶,暴露中脑外侧沟,可见绿色虚线段、脉络膜后内侧动脉和视束;C.切除下外侧海马旁回和部分内侧梭状回,进入颞角。经脉络裂入路切除海马,暴露走形于内侧膝状体和外侧膝状体的中脑外侧沟;D.打开颞角和切除海马后,内镜视角显示丘脑-中脑交界部和外侧膝状体;E.标本下面观,对左侧半球进行纤维束解剖。扣带束、下纵束及深部的海马旁回和梭状回在该入路中有损伤风险;F.扩散张量成像矢状位显示扣带束(紫色)和下纵束(绿色);G.神经导航工作站上显示通过该手术入路的手术径路与手术靶点。Basal V.:基底静脉;Cer. Ped.:大脑脚;Ch. Plex.:脉络丛;CN:颅神经;Gyr.:脑回;ICA:颈内动脉;ILF:下纵束; Inf. Coll.:下丘;Lat. Mes. Sulcus:中脑外侧沟;LGB:外侧膝状体;M. P. Ch. A.:脉络膜后内侧动脉;Optic Tr.:视束;Temp. Lobe:颞叶;Tent. Edge:天幕缘。

  旁正中小脑上经天幕入路(paramedian supracerebellar transtentorial approach)可进入丘脑外侧后下部(图12.A、I)。该入路尤其适用于颞底和颞内侧区,暴露良好,特别是处理丘脑外侧后下部病变。切开天幕,确定PHG、侧副沟、松果体和上、下丘(图12.B)。切除PHG的后界以保护视皮层,切除范围取决于下丘。切除后,可见丘脑枕、穹隆、颞角和脉络丛(图12.C)。切开脉络丛,可见外侧膝状体(图12.D-F)。这种入路可到达丘脑4B区、5区和6区,但需切开扣带回和穹窿(图12.G、H),可出现行为和认知改变及记忆障碍。

  图12. A.丘脑外侧面观。绿色区域表示旁正中小脑上经天幕入路至丘脑外侧后下部的位置;B.应用旁正中小脑上入路,切开天幕后,显示右侧颞下表面;C.切除部分内侧海马旁回,暴露外侧膝状体;D.切除部分海马,进入颞角,到达丘脑外侧后下部;E.右侧半球,自下而上进行纤维束解剖。红色箭头表示应用该入路进入丘脑外侧后下部的手术径路;F.应用该入路,内镜视角下沿丘脑进入内、外侧膝状体;G.切除扣带束和下纵束,需切除部分海马以进入丘脑外侧后下部;H.扩散张量成像冠状位显示扣带束(紫色)和穹隆(红色);I.神经导航工作站上显示通过该手术入路的手术径路与手术靶点。Basal V.:基底静脉;Cer. Ped.:大脑脚;Chor. Plex.:脉络丛;For. Major:大钳;Gl.:腺体;Hippo.:海马;Inf. Coll.:下丘;Int. Cer. V.:大脑内静脉;Lat. Gen. Bod.:外侧膝状体;Mam. Body:乳头体;Med. Gen. Bod.:内侧膝状体;Optic Rad.:视辐射;Parahippo. Gyr.:海马旁回;PCA:大脑后动脉;SCA:大脑上动脉;Sup. Coll.:上丘;Temp. Horn:颞角。

  小脑上幕下入路(supracerebellar infratentorial approach)可进入丘脑内侧后下部(图13.A和H)。这种入路方式有正中入路、旁正中入路和侧方入路。在小脑幕表面操作时,首先要识别小脑上动脉(图13.B)。锐性分离打开四叠体池,确定小脑上动脉的分支、脉络膜后动脉P3段、Galen静脉、大脑内静脉、枕内静脉、基底静脉、小脑中脑裂静脉、松果体及滑车神经(图13.C-G)。这种入路需小心避免损伤到后内侧脉络膜动脉,这种手术入路不会破坏白质纤维束。

  图13. A.丘脑外侧面观。绿色区域表示小脑上幕下入路至丘脑内侧后下部的位置;B.向下牵开小脑,显示小脑上动脉分支;C.切除小脑幕动脉后,打开四叠体池,显示松果体,上、下丘,枕内静脉,大脑内静脉,大脑后动脉和胼胝体压部;D.牵拉小脑幕,可见丘脑内侧后下部(6区);E.打开四叠体池后,内镜视角显示松果体、压部、上丘、枕内静脉和大脑内静脉;F.牵拉小脑幕后,内镜视角显示丘脑6区;G.红色箭头表示手术至丘脑6区的径路;H.神经导航工作站上显示通过该手术入路的手术径路与手术靶点。Chor. Plex.:脉络丛;Gl.:腺体;Hippo.:海马;Inf. Coll.:下丘;Int. Cer. V.:大脑内静脉;Int. Occ. V.:枕内静脉;Lat. Mes. Sulcus:中脑外侧沟;SCA:小脑上动脉;Sup. Coll.:上丘;Tent.:小脑幕;Uncin. Fasc.钩束。

  下经小脑幕入路(suboccipital transtentorial approach)可进入丘脑内侧后下部(图14.A、G)。在与直窦平行时切开小脑幕(图13.C、D)。距状沟在该手术中具有重要作用,它可以确定丘脑后下部表面。打开四叠体池,确定松果体、Galen静脉、大脑内静脉、枕内静脉、基底静脉、P3段、滑车神经及上、下丘。丘脑内侧后下部或丘脑枕后缘向外侧可到松果体,下外侧可到胼胝体压部(图14.D-F)。手术中应注意牵拉枕叶导致的视觉障碍,这种手术入路不会破坏白质纤维束。

  图14. A.丘脑外侧面观。绿色区域表示枕下经小脑幕入路至丘脑内侧后下部的位置;B.打开四叠体池和环池,暴露上、下丘,大脑内静脉、压部和大脑后动脉;C.绿色虚线表示小脑幕切口,平行于直窦;D.切开小脑幕,牵开大脑内静脉和枕叶,暴露丘脑内侧后下部;E.切开小脑幕后,内镜视角显示枕下入路;F.可见丘脑枕与侧脑室、脉络裂及穹隆的关系;G.神经导航工作站上显示通过该手术入路的手术径路与手术靶点。Cer. Ped.:大脑脚;Chor. Plex.:脉络丛;Gl.:腺体;Inf. Coll.:下丘;Int. Cer. V.:大脑内静脉;Lat. Mes. Sulcus:中脑外侧沟;Occ. Lobe:枕叶;Sup. Coll.:上丘;Tent.小脑幕。

  最后,作者指出,丘脑前下部是手术入路最难进入的区域,而丘脑后上部有多种备选手术入路;强调神经外科医生在确定丘脑病变的手术入路时,应熟悉丘脑的解剖结构及沿手术路径的白质束和深部神经核团的结构关系。

  评注:这篇文章是土耳其Necmettin Tanriover教授团队的经典之作,Tanriover教授是Rhoton教授最早的一批同事之一(2001年)。在Rhoton教授指导下,其本人于2003年、2004年及2007年分别完成了大脑中动脉、岛叶及侧裂、岩上静脉复合体等显微解剖的研究工作。Tanriover教授的研究工作一直持续到Rhoton教授逝世。这篇文章秉承了Rhoton实验室白质解剖的一贯特色,配图和图注都非常精美和严谨。同时,这篇文章也是继前不久该团队发表丘脑底核显微解剖的又一力作,值得仔细研读和回味。

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